キッズクラブ活動申し込み②

【事前同意事項】

プログラムへの参加申込については、以下の①～⑥の内容へのご同意が必要となります。

①活動実施予定日の10日前から活動当日までの間で、以下のような症状・状況等があった場合、行政や自治体、医療機関等が行うPCR検査又は抗原定性検査キット（体外診断用医薬品）で、結果が「陰性」であることを確認したうえで、活動にご参加ください。
・平熱＋1度以上を超える発熱が2日以上続いていた
・咳（せき）、のどの痛み、だるさ（倦怠感）など風邪の症状が続いていた
・体が重く感じる、疲れやすい等の症状が続いていた
・息苦しさ（呼吸困難）の症状があった
・嗅覚や味覚の異常があった
・同居家族や身近な知人（学校等）に感染が疑われる方がいた
・政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触があった

②新型コロナウイルス感染症の陽性者や濃厚接触者となり、活動実施予定日が行政や自治体、医療機関等の指示する療養・待機期間に含まれる場合は、活動へご参加を頂くことはできません。

③新型コロナウイルス感染症の陽性者や濃厚接触者となり、活動実施予定日の5日前から当日までの間で、行政や自治体、医療機関等が指示する療養・待機期間が終了する場合は、PCR検査又は抗原定性検査キット（体外診断用医薬品）で、結果が「陰性」であることを確認したうえで、活動にご参加ください。

④新型コロナウィルス、インフルエンザ等の感染症に関するワクチン接種をされる場合、副反応での発熱・体調不良が生じる可能性を考慮し、接種から3日間程度あけて活動にご参加ください。

⑤新型コロナウィルスの感染拡大を理由とするご家庭の判断によるキャンセル、濃厚接触者や陽性者となった場合のキャンセルについては、他の病気や怪我と同様に、通常のキャンセルと同じ扱いになります。

⑥活動実施中に、下記の状況になった場合、お子様の体調への配慮及び周囲への感染拡大を防ぐため、現地までお迎えに来て頂く場合がございます。その際、交通費や医療費等は保護者様のご負担とさせていただきます。
・新型コロナウィルス、インフルエンザ等の感染症を発症、その可能性が高い場合
・原因不明の高熱や体調不良が続き、悪化する可能性が高い場合
・活動場所での処置や治療、療養が難しい場合

①～⑥について同意する

1.お申込みされる活動をご選択ください。
※プログラムごとに、1回ずつお申し込みが必要となります。
2022年12月26日～28日：菅平高原スキーキャンプ

2.夢職人キッズクラブ会員登録の有無に関わらず下記の項目をご記入ください。
※キッズクラブ会員登録者は、3のご記入の必要はございません。

■保護者様のお名前（ふりがな） (必須)
【例】江東太郎（こうとうたろう）

■参加者のお名前（ふりがな） (必須)
【例】江東花子（こうとうはなこ）

■参加者の性別(必須)
男 女

■参加者の学年(必須)
----- 小学1年生 小学2年生 小学3年生 小学4年生 小学5年生 小学6年生 中学1年生 中学2年生 中学3年生

■集合解散場所 (必須)
錦糸町（錦糸公園） 門前仲町（深川公園）

■メールアドレス (必須)
“@yumeshokunin.org”からのメールを受信可能に設定してください。


■メールアドレスの確認 (必須)

■スキーのレンタル、スキー経験についてご回答ください。

a.レンタル希望（税込）
レンタルは必要ない レンタルスキーセット（スキー板、ストック、ブーツ）：5000円 レンタルウェアセット（上下）：3500円 レンタル小物セット（手袋、ゴーグル）：1500円

b.これまでスキーの経験はありますか？
ある ない

c.リフトで山の上に行き、一人で下りてくることはできますか？
できる できない

d.スピードを出してスムーズにターンすることはできますか？
できる できない

e.スキーのレベルについて具体的にご記載ください。
※例：４歳の時に日帰りで１度、経験あり。ボーゲンはゆっくりのスピードならできる。

■現段階での「オンライン参加者事前交流会」（任意参加）のご出欠について
※2022年12月17日（土）10時～11時30分にzoomで開催予定
※「参加」を選択後、都合が悪くなった場合は、事務局までご一報ください。
参加する 欠席する

3.夢職人キッズクラブ会員に登録されていない方のみ下記の項目をご記入下さい。

■参加者の学校名(必須)

■ご送付先の郵便番号 (必須) 
〒 -

■ご送付先の住所 (必須)


■ご送付先の電話番号 (必須) 
- -

■当団体のことを一番はじめにどちらでご存じになりましたか？(必須)
検索サイト（google、yahooなど）
twitter
facebook
instagram
youtube
note
イベントサイト（いこーよ、Walkerplusなど）
学校で配付されたチラシ
商店・公共施設に置いてあるチラシ
区報
フリーペーパー（ぱど、アエルデなど）
メディア（新聞、雑誌、テレビなど）
友人や知人の紹介
キッズクラブ以外のイベント（プレーパーク、出張レクリエーションなど）
スタッフの講演や講義を聞いて
その他

■ご質問等がございましたらご記入ください。
※公益社団法人チャンス・フォー・チルドレンのクーポンをご利用されてご参加の場合、以下の欄より「利用者コード」と「利用ポイント数」をお知らせください。

「確認」ボタンを押して頂き、入力内容をご確認のうえ、「送信」ボタンを押して頂くと完了となります。