キッズクラブ活動申し込みフォーム2

キッズクラブ活動申し込み②

【事前同意事項】

プログラムへの参加申込については、以下の①～④の内容へのご同意が必要となります。

①活動実施予定日の14日前から活動当日までの間で、以下のような症状・状況等があった場合、行政や自治体、医療機関等が行うPCR検査受診をお願いします。PCR検査を受けることが難しい場合のみ抗原検査）検査結果が「陰性」であることを確認したうえで、ご参加ください。

・平熱＋1度以上を超える発熱が2日以上続いていた
・咳（せき）、のどの痛み、だるさ（倦怠感）など風邪の症状が続いていた
・体が重く感じる、疲れやすい等の症状が続いていた
・息苦しさ（呼吸困難）の症状があった
・嗅覚や味覚の異常があった
・同居家族や身近な知人（学校等）に感染が疑われる方がいた
・政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触があった

②新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触があった場合、接触があった日の翌日から7日間の行動自粛と健康観察後、行政や自治体、医療機関等が行うPCR検査の受診をお願いいたします。（PCR検査を受けることが難しい場合のみ抗原検査）検査結果が「陰性」であることを確認したうえで、ご参加ください。

③新型コロナウィルス、インフルエンザ等の感染症に関するワクチン接種をされる場合、副反応での発熱・体調不良が生じる可能性を考慮し、接種から3日間程度あけて活動にご参加ください。

④新型コロナウィルスの感染拡大を理由とするご家庭の判断によるキャンセル、濃厚接触者や陽性者となった場合のキャンセルについては、通常のキャンセルと同様の扱いになります。

①～④について同意する

1.お申込みされる活動をご選択ください。
※プログラムごとに、1回ずつお申し込みが必要となります。
2022年4月29日～5月1日：GW子どもキャンプ

2.夢職人キッズクラブ会員登録の有無に関わらず下記の項目をご記入ください。
※キッズクラブ会員登録者は、3のご記入の必要はございません。

■保護者様のお名前（ふりがな） (必須)
【例】江東太郎（こうとうたろう）

■参加者のお名前（ふりがな） (必須)
【例】江東花子（こうとうはなこ）

■参加者の性別(必須)
男女

■参加者の学年(必須)
※2022年4月以降の新学年をご選択ください

■集合解散場所 (必須)
錦糸町（錦糸公園）門前仲町（深川公園）現地集合（小見川駅）

■メールアドレス (必須)
“@yumeshokunin.org”からのメールを受信可能に設定してください。

■メールアドレスの確認 (必須)

■現段階での「オンライン参加者事前交流会」（任意参加）のご出欠について
※2022年4月24日（日）10時～11時30分にzoomで開催予定
※「参加」を選択後、都合が悪くなった場合は、事務局までご一報ください。
参加する欠席する

3.夢職人キッズクラブ会員に登録されていない方のみ下記の項目をご記入下さい。

■参加者の学校名(必須)

■ご送付先の郵便番号 (必須)
〒 -

■ご送付先の住所 (必須)

■ご送付先の電話番号 (必須)
- -

■当団体のことを一番はじめにどちらでご存じになりましたか？(必須)
検索サイト（google、yahooなど）
twitter
facebook
instagram
youtube
note
イベントサイト（いこーよ、Walkerplusなど）
学校で配付されたチラシ
商店・公共施設に置いてあるチラシ
区報
フリーペーパー（ぱど、アエルデなど）
メディア（新聞、雑誌、テレビなど）
友人や知人の紹介
キッズクラブ以外のイベント（プレーパーク、出張レクリエーションなど）
スタッフの講演や講義を聞いて
その他

■ご質問等がございましたらご記入ください。