キッズクラブ会員の登録・更新の際、下記のフォームよりご記入をお願いします。本フォームでお送り頂いた個人情報の取り扱いにつきましては、活動実施期間中は、同行するスタッフが厳重に管理を行い、目的外に使用することはありません。
※キッズクラブに初めてご登録される方は、まず資料請求をしていただき、事務局よりご郵送する資料をご一読の後、下記より会員登録をお願いいたします。
■ご登録の種類 新規会員登録 会員更新
■「キッズクラブ会員規約」の確認 キッズクラブ会員規約に同意する
■参加者:氏名
■参加者:フリガナ
■参加者:性別 男 女
■参加者:生年月日
■参加者:学年 ----- 小学1年生 小学2年生 小学3年生 小学4年生 小学5年生 小学6年生 中学1年生 中学2年生 中学3年生
■参加者:学校名
■保護者:氏名
■保護者:フリガナ
■郵便番号 〒 -
■住所
■電話番号 - -
■メールアドレス
※メールアドレスの確認
■緊急連絡先①:電話番号 - -
■緊急連絡先①:架電先名※例.母の携帯
■緊急連絡先①:勤務先の場合は、具体的な所属先・部署をご記入ください。
■緊急連絡先②:電話番号 - -
■緊急連絡先②:架電先名※例.父の携帯
■緊急連絡先②:勤務先の場合は、具体的な所属先・部署をご記入ください。
■お子様の血液型をご記入ください。 ----- A A(+) A(-) B B(+) B(-) O O(+) O(-) AB AB(+) AB(-)
■お子様の身長をご記入ください。(半角数字・小数点不要) cm
■お子様の体重をご記入ください。(半角数字・小数点不要) kg
■お子様の平熱をご記入ください。(半角数字) . ℃
■お子様が今までに受けたことがある予防接種を教えてください。 特になし 混合ワクチン(三種又は四種) 水ぼうそう はしか おたふくかぜ 風疹 日本脳炎 その他
※「その他」の場合は、以下にご記入ください。
■お子様が今までに経験したことのある(治療中を含む)病気を教えてください。 特になし ぜんそく 水ぼうそう はしか おたふくかぜ 風疹 日本脳炎 百日せき 熱中症 急性虫垂炎(盲腸) てんかん 外耳炎 中耳炎 内耳炎 熱性けいれん 心疾患 その他
※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、治療中や経過観察中の場合は、病気の詳細をご記入ください。
■お子様の体質について、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。 特になし お腹をこわしやすい 便秘になりやすい 皮ふが弱い 頭が痛くなりやすい 熱を出しやすい 鼻血を出しやすい 車に酔いやすい 場所が変わると眠れない 食が細い その他
■お子様のメガネやコンタクトの使用状況について、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。 未使用 メガネ(常時) メガネ(必要に応じて) コンタクトレンズ(常時) コンタクトレンズ(必要に応じて)
■これまでにお子様が手術を受けたことがある場合、病名、手術をした時期(◯歳◯ヶ月)、治療状況をご記入ください。
■これまでにお子様が「ハチ」に刺されたことがある場合は、その時期を以下にご記入ください。
■これまでにお子様の発達について、以下のような診断を受けたことはありますか? 特になし 自閉症スペクトラム 注意欠陥・多動性障害(ADHD) 学習障害(LD) その他
※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、上記で該当するものがあった場合、診断を受けた時期(◯歳◯ヶ月)もご記入ください。
■上記で診断を受けたことがあると回答された方は、現在、どのような対応を行っていますか? 特別な対応はしていない 療育機関での支援を受けている 学校で特別な配慮を受けている 投薬をしている その他
※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、「学校で特別な配慮を受けている」、「投薬している」の詳細(投薬の名称等)をご記入ください。
■お子様の「食物を除く」アレルギーについて、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。 特になし 環境変化(寒冷) 環境変化(日光) 花粉 薬物 金属 ハウスダストやダニ 動物 その他
※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、上記について、具体的な植物や動物、金属、薬物等の種類、アレルギー症状等を以下にご記入ください。
■お子様の「食物」アレルギーについて、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。 特になし 小麦 卵 乳 えび かに そば 落花生(ピーナッツ) くるみ その他
※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、上記のアレルギーについて、具体的な食品の種類、アレルギー症状等を以下にご記入ください。
■「食物」アレルギーの程度(原因食品の除去範囲)をできる限り具体的にご記入ください。<記入例①> 乳:粉末だし等にふくまれている乳糖は可能<記入例②> 卵:加熱していれば可能、つなぎ程度なら可能
■「食物」アレルギーで、ごく微量(コンタミネーション)でもアレルギー症状を引き起こす可能性はありますか? ----- ある ない
■「食物」アレルギーで、アナフィラキシーショックを起こしたことがある場合は、その時期(例.4歳と8歳の時に)をご記入ください。
■「食物」アレルギーについて、学校給食では、どのように対応していますか?また、エピペンや服用薬等があれば、ご記入ください。
■その他の健康面や屋内外での集団活動や生活に心配なこと、スタッフへ伝えておきたいことがあれば、ご記入ください。
キッズクラブの会員登録・健康調査は、以上となります。ご協力を有難うございました。
「確認」ボタンを押して頂き、入力内容をご確認のうえ、「送信」ボタンを押して頂くと完了となります。
日程:2023年8月19日~21日
場所:山梨県北杜市
対象:小学3年生~中学生
【受付可能】テント泊で火おこしにもチャレンジする2泊3日!原始の火おこし・たき火、野外料理、ナイフ講座、弓矢づくり、冒険アスレチックなど
日程:2023年8月8日~11日
対象:小学生・中学生
【キャンセル待ち】南アルプスの清流や清里の森を楽しむ3泊4日!野外料理、川遊び、森のハイキング、クラフト、キャンプファイヤーなど
スタッフ専用 >