キッズクラブ会員登録・健康調査フォーム

キッズクラブ会員の登録・更新の際、下記のフォームよりご記入をお願いします。本フォームでお送り頂いた個人情報の取り扱いにつきましては、活動実施期間中は、同行するスタッフが厳重に管理を行い、目的外に使用することはありません。

※キッズクラブに初めてご登録される方は、まず資料請求をしていただき、事務局よりご郵送する資料をご一読の後、下記より会員登録をお願いいたします。

■ご登録の種類

■「キッズクラブ会員規約」の確認

1.基本情報

■参加者:氏名 

■参加者:フリガナ

■参加者:性別

■参加者:生年月日

■参加者:学年

■参加者:学校名

■保護者:氏名

■保護者:フリガナ

■郵便番号
-

■住所

■電話番号
- -

■メールアドレス

※メールアドレスの確認

■緊急連絡先①:電話番号
- -

■緊急連絡先①:架電先名
※例.母の携帯

■緊急連絡先①:勤務先の場合は、具体的な所属先・部署をご記入ください。

■緊急連絡先②:電話番号
- -

■緊急連絡先②:架電先名
※例.父の携帯

■緊急連絡先②:勤務先の場合は、具体的な所属先・部署をご記入ください。

2.健康情報

■お子様の血液型をご記入ください。

■お子様の身長をご記入ください。(半角数字・小数点不要)
cm

■お子様の体重をご記入ください。(半角数字・小数点不要)
kg

■お子様の平熱をご記入ください。(半角数字)

■お子様が今までに受けたことがある予防接種を教えてください。

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。

■お子様が今までに経験したことのある(治療中を含む)病気を教えてください。

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、治療中や経過観察中の場合は、病気の詳細をご記入ください。

■お子様の体質について、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。

■お子様のメガネやコンタクトの使用状況について、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。

■これまでにお子様が手術を受けたことがある場合、病名、手術をした時期(◯歳◯ヶ月)、治療状況をご記入ください。

■これまでにお子様が「ハチ」に刺されたことがある場合は、その時期を以下にご記入ください。

■これまでにお子様の発達について、以下のような診断を受けたことはありますか?

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、上記で該当するものがあった場合、診断を受けた時期(◯歳◯ヶ月)もご記入ください。

■上記で診断を受けたことがあると回答された方は、現在、どのような対応を行っていますか?

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、「学校で特別な配慮を受けている」、「投薬している」の詳細(投薬の名称等)をご記入ください。

3.アレルギー情報

■お子様の「食物を除く」アレルギーについて、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、上記について、具体的な植物や動物、金属、薬物等の種類、アレルギー症状等を以下にご記入ください。

■お子様の「食物」アレルギーについて、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、上記のアレルギーについて、具体的な食品の種類、アレルギー症状等を以下にご記入ください。

■「食物」アレルギーの程度(原因食品の除去範囲)をできる限り具体的にご記入ください。
<記入例①> 乳:粉末だし等にふくまれている乳糖は可能
<記入例②> 卵:加熱していれば可能、つなぎ程度なら可能

■「食物」アレルギーで、ごく微量(コンタミネーション)でもアレルギー症状を引き起こす可能性はありますか?

■「食物」アレルギーで、アナフィラキシーショックを起こしたことがある場合は、その時期(例.4歳と8歳の時に)をご記入ください。

■「食物」アレルギーについて、学校給食では、どのように対応していますか?また、エピペンや服用薬等があれば、ご記入ください。

4.ご家庭からの申し送り事項

■その他の健康面や屋内外での集団活動や生活に心配なこと、スタッフへ伝えておきたいことがあれば、ご記入ください。

キッズクラブの会員登録・健康調査は、以上となります。ご協力を有難うございました。

「確認」ボタンを押して頂き、入力内容をご確認のうえ、「送信」ボタンを押して頂くと完了となります。


募集中のプログラム

日程:2024年5月3日~6日

場所:福島県東白川郡鮫川村

対象:新小学3年生~中学生

キッズクラブ:子ども村
みんなで作る!子ども村

GWに自然豊かな山村で暮らして遊ぶ3泊4日!農林業体験、動物のお世話、自然遊び、薪割り、手作りピザ体験、手打ちうどん体験など

詳しくはこちら

日程:2024年4月27日~29日

場所:千葉県南房総市

対象:新小学生~中学生

キッズクラブ:GWキャンプ
南房総こどもキャンプ

GWに絶景が広がる大房岬の海や森を楽しむ2泊3日!海の生きもの探し、大房岬ラリー、ナイトハイク、キャンプファイヤー、クラフトなど

詳しくはこちら

保護者の声

親としては子どもが自分の身の回りのことをちゃんとできるか心配しましたが、特に問題もなく本人が楽しく参加できたようなので本当によかったです。
親が離れると不安を感じるタイプだったので、それをクリアさせたいと思い参加しました。最初はかなり緊張した様子でしたが、何回か参加するうちに知っている顔も増え、慣れたようです。
キャンプから帰ってくると、スタッフからキャンプ中の子どもの様子を報告してもらえるのもとても良いと思います。安心して預けています。
キャンプの前に面談があるので、子どものアレルギーのことなどを事前に伝えておくことができたのもよかった。継続して参加していると、昨年できなかったことが今年できるようになったなど成長を感じられます。
スタッフの方から連絡帳で、班長の役目をきちんと務めたことを教えてもらえたのはよかったです。将来大きくなって、今度はスタッフとして関われるようになったら素敵だなと思います。
何度も参加したりして人と人とのつながりができるのが魅力的。何でも不安になりがちな子だったが、一度参加して以来、積極的に次の参加もしたがり、一皮むけた感じがしました。

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