キッズクラブ会員登録・健康調査フォーム

キッズクラブ会員の登録・更新の際、下記のフォームよりご記入をお願いします。本フォームでお送り頂いた個人情報の取り扱いにつきましては、活動実施期間中は、同行するスタッフが厳重に管理を行い、目的外に使用することはありません。

※キッズクラブに初めてご登録される方は、まず資料請求をしていただき、事務局よりご郵送する資料をご一読の後、下記より会員登録をお願いいたします。

■ご登録の種類
新規会員登録 会員更新

■「キッズクラブ会員規約」の確認
キッズクラブ会員規約に同意する

1.基本情報

■参加者：氏名 

■参加者：フリガナ

■参加者：性別
男 女

■参加者：生年月日

■参加者：学年
----- 小学1年生 小学2年生 小学3年生 小学4年生 小学5年生 小学6年生 中学1年生 中学2年生 中学3年生

■参加者：学校名

■保護者：氏名

■保護者：フリガナ

■郵便番号
〒 -

■住所

■電話番号
- -

■メールアドレス

※メールアドレスの確認

■緊急連絡先①：電話番号
- -

■緊急連絡先①：架電先名
※例.母の携帯

■緊急連絡先①：勤務先の場合は、具体的な所属先・部署をご記入ください。

■緊急連絡先②：電話番号
- -

■緊急連絡先②：架電先名
※例.父の携帯

■緊急連絡先②：勤務先の場合は、具体的な所属先・部署をご記入ください。

2.健康情報

■お子様の血液型をご記入ください。
----- A A(＋) A(－) B B(＋) B(－) O O(+) O(－) AB AB(＋) AB(－)

■お子様の身長をご記入ください。（半角数字・小数点不要）
cm

■お子様の体重をご記入ください。（半角数字・小数点不要）
kg

■お子様の平熱をご記入ください。（半角数字）
． ℃

■お子様が今までに受けたことがある予防接種を教えてください。
特になし 混合ワクチン（三種又は四種） 水ぼうそう はしか おたふくかぜ 風疹 日本脳炎 その他

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。

■お子様が今までに経験したことのある（治療中を含む）病気を教えてください。
特になし ぜんそく 水ぼうそう はしか おたふくかぜ 風疹 日本脳炎 百日せき 熱中症 急性虫垂炎（盲腸） てんかん 外耳炎 中耳炎 内耳炎 熱性けいれん 心疾患 その他

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、治療中や経過観察中の場合は、病気の詳細をご記入ください。

■お子様の体質について、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。
特になし お腹をこわしやすい 便秘になりやすい 皮ふが弱い 頭が痛くなりやすい 熱を出しやすい 鼻血を出しやすい 車に酔いやすい 場所が変わると眠れない 食が細い その他

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。

■お子様のメガネやコンタクトの使用状況について、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。
未使用 メガネ（常時） メガネ（必要に応じて） コンタクトレンズ（常時） コンタクトレンズ（必要に応じて）

■これまでにお子様が手術を受けたことがある場合、病名、手術をした時期（◯歳◯ヶ月）、治療状況をご記入ください。

■これまでにお子様が「ハチ」に刺されたことがある場合は、その時期を以下にご記入ください。

■これまでにお子様の発達について、以下のような診断を受けたことはありますか？
特になし 自閉症スペクトラム 注意欠陥・多動性障害（ADHD） 学習障害（LD） その他

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、上記で該当するものがあった場合、診断を受けた時期（◯歳◯ヶ月）もご記入ください。

■上記で診断を受けたことがあると回答された方は、現在、どのような対応を行っていますか？
特別な対応はしていない 療育機関での支援を受けている 学校で特別な配慮を受けている 投薬をしている その他

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、「学校で特別な配慮を受けている」、「投薬している」の詳細（投薬の名称等）をご記入ください。

3.アレルギー情報

■お子様の「食物を除く」アレルギーについて、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。
特になし 環境変化（寒冷） 環境変化（日光） 花粉 薬物 金属 ハウスダストやダニ 動物 その他

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、上記について、具体的な植物や動物、金属、薬物等の種類、アレルギー症状等を以下にご記入ください。

■お子様の「食物」アレルギーについて、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。
特になし 小麦 卵 乳 えび かに そば 落花生（ピーナッツ） くるみ その他

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、上記のアレルギーについて、具体的な食品の種類、アレルギー症状等を以下にご記入ください。

■「食物」アレルギーの程度（原因食品の除去範囲）をできる限り具体的にご記入ください。
＜記入例①＞　乳：粉末だし等にふくまれている乳糖は可能
＜記入例②＞　卵：加熱していれば可能、つなぎ程度なら可能

■「食物」アレルギーで、ごく微量（コンタミネーション）でもアレルギー症状を引き起こす可能性はありますか？
----- ある ない

■「食物」アレルギーで、アナフィラキシーショックを起こしたことがある場合は、その時期（例.4歳と8歳の時に）をご記入ください。

■「食物」アレルギーについて、学校給食では、どのように対応していますか？また、エピペンや服用薬等があれば、ご記入ください。

4.ご家庭からの申し送り事項

■その他の健康面や屋内外での集団活動や生活に心配なこと、スタッフへ伝えておきたいことがあれば、ご記入ください。

キッズクラブの会員登録・健康調査は、以上となります。ご協力を有難うございました。

「確認」ボタンを押して頂き、入力内容をご確認のうえ、「送信」ボタンを押して頂くと完了となります。