キッズクラブ会員登録・健康調査フォーム

キッズクラブ会員の登録・更新の際、下記のフォームよりご記入をお願いします。本フォームでお送り頂いた個人情報の取り扱いにつきましては、活動実施期間中は、同行するスタッフが厳重に管理を行い、目的外に使用することはありません。

■今回、ご登録を頂く内容について(必須)

1.基本情報

■参加者:氏名 (必須)

■参加者:フリガナ

■参加者:性別

■参加者:生年月日

■参加者:学年

■参加者:学校名

■保護者:氏名

■保護者:フリガナ

■郵便番号
-

■住所

■電話番号
- -

■メールアドレス (必須)

※メールアドレスの確認 (必須)

■緊急連絡先①:電話番号
- -

■緊急連絡先①:架電先名
※例.母の携帯

■緊急連絡先①:勤務先の場合は、具体的な所属先・部署をご記入ください。

■緊急連絡先②:電話番号
- -

■緊急連絡先②:架電先名
※例.父の携帯

■緊急連絡先②:勤務先の場合は、具体的な所属先・部署をご記入ください。

2.健康情報

■お子様の血液型をご記入ください。

■お子様の身長をご記入ください。(半角数字・小数点不要)
cm

■お子様の体重をご記入ください。(半角数字・小数点不要)
kg

■お子様の平熱をご記入ください。(半角数字)

■お子様が今までに受けたことがある予防接種を教えてください。

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。

■お子様が今までに経験したことのある(治療中を含む)病気を教えてください。

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、治療中や経過観察中の場合は、病気の詳細をご記入ください。

■お子様の体質について、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。

■お子様のメガネやコンタクトの使用状況について、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。

■これまでにお子様が手術を受けたことがある場合、病名、手術をした時期(◯歳◯ヶ月)、治療状況をご記入ください。

■これまでにお子様が「ハチ」に刺されたことがある場合は、その時期を以下にご記入ください。

■これまでにお子様の発達について、以下のような診断を受けたことはありますか?

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、上記で該当するものがあった場合、診断を受けた時期(◯歳◯ヶ月)もご記入ください。

■上記で診断を受けたことがあると回答された方は、現在、どのような対応を行っていますか?

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、「学校で特別な配慮を受けている」、「投薬している」の詳細(投薬の名称等)をご記入ください。

3.アレルギー情報

■お子様の「食物を除く」アレルギーについて、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、上記について、具体的な植物や動物、金属、薬物等の種類、アレルギー症状等を以下にご記入ください。

■お子様の「食物」アレルギーについて、以下の選択肢から該当するものにチェックを入れてください。

※「その他」の場合は、以下にご記入ください。また、上記のアレルギーについて、具体的な食品の種類、アレルギー症状等を以下にご記入ください。

■「食物」アレルギーで、ごく微量(コンタミネーション)でもアレルギー症状を引き起こす可能性はありますか?

■「食物」アレルギーで、アナフィラキシーショックを起こしたことがある場合は、その時期(例.4歳と8歳の時に)をご記入ください。

■「食物」アレルギーについて、学校給食では、どのように対応していますか?また、エピペンや服用薬等があれば、ご記入ください。

■「食物」アレルギーの程度(原因食品の除去範囲)をできる限り具体的にご記入ください。
<記入例①> 乳:粉末だし等にふくまれている乳糖は可能
<記入例②> 卵:加熱していれば可能、つなぎ程度なら可能

4.ご家庭からの申し送り事項

■その他の健康面や屋内外での集団活動や生活に心配なこと、スタッフへ伝えておきたいことがあれば、ご記入ください。

キッズクラブの会員登録・健康調査については、以上となります。ご協力を有難うございました。

「確認」ボタンを押していただくと、入力していただいた内容の確認画面となります。
入力内容に間違いがないかをご確認の上、「送信」ボタンを押していただくと申込完了となります。


募集中のプログラム

日程:2020年6月13日

場所:都立木場公園

対象:親子・幼児・小学生

【公開】子どもがのびのび遊べる場
木場プレーパーク

いつ来てもいつ帰ってもOK!のこぎりやトンカチ、絵の具などの様々な道具を使い、土や水、木といった自然の素材、布や段ボール等の廃材などで思い思いに遊べます!

詳しくはこちら

日程:2020年5月31日

場所:都立葛西臨海公園

対象:小学生・中学生

キッズクラブ:5月あそびの達人
宝探し★アドベンチャー

海岸に到着した船に積まれた宝物を泥棒に盗まれてしまった。地図を頼りに泥棒たちを見つけ出し、様々なゲームにもチャレンジ!仲間と力を合わせて宝物を取り戻そう!

詳しくはこちら

保護者の声

親としては子どもが自分の身の回りのことをちゃんとできるか心配しましたが、特に問題もなく本人が楽しく参加できたようなので本当によかったです。
親が離れると不安を感じるタイプだったので、それをクリアさせたいと思い参加しました。最初はかなり緊張した様子でしたが、何回か参加するうちに知っている顔も増え、慣れたようです。
キャンプから帰ってくると、スタッフからキャンプ中の子どもの様子を報告してもらえるのもとても良いと思います。安心して預けています。
キャンプの前に面談があるので、子どものアレルギーのことなどを事前に伝えておくことができたのもよかった。継続して参加していると、昨年できなかったことが今年できるようになったなど成長を感じられます。
スタッフの方から連絡帳で、班長の役目をきちんと務めたことを教えてもらえたのはよかったです。将来大きくなって、今度はスタッフとして関われるようになったら素敵だなと思います。
何度も参加したりして人と人とのつながりができるのが魅力的。何でも不安になりがちな子だったが、一度参加して以来、積極的に次の参加もしたがり、一皮むけた感じがしました。

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